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Data de Nascimento do Proponente

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Seguradora Atual (se renovação)

Bônus atual (Se renovação )

Veículo: Marca/Modelo(Ex: Corsa Hatch Joy 1.0 8v Flex Power 4 Portas):

*Ano/Modelo

0 Km

N do Renavam

Placa Numero

Chassi Numero

Combustível

Possui Kit Gás?

Se a rerposta for sim, informe o valor do Kit Gás

Possui blindagem?

Se a rerposta for sim, informe o valor da Blindagem

Frânquia

R.C.F.V - DM/DC ( Terceiros )

Nome do Principal Condutor:

CPF do Condutor do Principal Condutor

Data de Nascimento do Principal Condutor

N da Habilitação do Principal Condutor

Sexo do Principal Condutor:

Cep de Pernoite do Principal Condutor

Estado Civil do Principal Condutor

Releção do Principal Condutor com o Segurado

O principal condutor tem filhos?

O principal condutor trabalha?

Atividade profissional do principal condutor:

O principal condutor estuda?

Qual o período que o principal condutor estuda?

O principal condutor pratica semanalmente algum tipo de esporte? Não
Futebol
Natação
Musculação/Academia
Outros
Não informado

O Principal condutor reside em: Casa/Sobrado
Casa em condomínio fechado
Apartamento ou Flat
Chácara/Fazenda/Sitio

O veículo é utilizado para prestação de serviço ou visitar clientes dois ou mais dias da semana:

Quantos quilômetros o veículo circula por mês: Até 1200 km por mês
Acima de 1200 km por mês

Qual a distância da residência do principal condutor até seu local de trabalho? Até 10 km
Até 20 km
Até 30 km
Até 40 km
Acima 40 km

Garagem na residência? Sim, na residência com portão manual
Sim, na residência com portão automático
Não

Garagem no trabalho Sim
Não

Garagem no colégio/Faculdade/pós-graduação? Sim
Não

Possui dispositivo anti-furto instalado no veiculo? Nenhum
Alarme sonoro
Rastreador/Localizador
Outros

Quantos vaiculos existem na reseidência do Principal condutor considerando o veículo segurado? 1 Veículo
2 veículos
Mais de 3 veículos

Telefone fixo para contato:

Telefone celular para contato:

E-mail

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Funcionario do grupo Itaú: Sim
Não

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