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Veículo Zero KM?

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Combustível

Possui kit-gás?

Se a rerposta for sim, informe o valor do Kit Gás

Possui blindagem?

Se a rerposta for sim, informe o valor da Blindagem

Frânquia

R.C.F.V - DM/DC (Terceiros)

Nome do Principal Condutor:

Data de Nascimento do Principal Condutor: (Formato dd/mm/aaaa)

N da Habilitação do Principal Condutor:

Sexo do Principal Condutor:

Cep de Pernoite do Principal Condutor

Cep do Local de Trabalho:

Estado Civil do Principal Condutor:

O Principal condutor reside em:

Relação do Principal Condutor com o Segurado :

Residem com o Principal condutor pessoas na faixa etária entre 18 e 24 anos?

O veículo é utilizado para prestação de serviço ou visitar clientes dois ou mais dias da semana?

Quantos quilômetros o veículo circula por mês:

Qual a distância da residência do principal condutor até seu local de trabalho?

Garagem na residência:

Garagem no trabalho:

Garagem no colégio

Possui Dispositivo Anti-Furto Instalado no veiculo?

Quantos veiculos existem na reseidência do principal condutor considerando o veículo segurado?

Telefone fixo para contato

Telefone celular para contato.

e-mail

Indicado por (Fonte)

Atividade Profissional do principal condutor?

Funcionario do grupo Itaú

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